Un exoscopio es un sistema óptico de alta definición que magnifica el campo quirúrgico, incluso si este es pequeño y profundo, proyectando las imágenes generadas en unos monitores, sin necesidad de utilizar binoculares. Este detalle lo diferencia del uso de microscopios. Tampoco es necesario sujetar la cámara con las manos, como sí ocurre con las técnicas endoscópicas. Tal como precisa el neurocirujano de Clínica Corachan, Edgar Casajuana, “los exoscopios representan la vanguardia de los sistemas de visualización intraoperatoria”.
Casajuana detalla que “los exoscopios combinan e integran lo mejor de los microscopios y de los endoscopios”. Destaca que “todos los exoscopios del mercado tienen una altísima resolución, con una calidad de imagen 4K 3D y una magnificación de hasta 26 aumentos, proporcionando al cirujano una experiencia quirúrgica inmersiva e intuitiva”. Entre los diferentes modelos de exoscopio disponibles actualmente, destaca el ORBEYE (Olympus) por sus propiedades únicas.
Se trata de un equipo muy compacto, dotado de una cámara orbital con 320º de rango de movimiento y un brazo muy largo y fino. El ORBEYE, señala el especialista en neurocirugía de Clínica Corachan, “eleva a la máxima expresión las principales características que definen conceptualmente la cirugía exoscópica: precisión, simplicidad y confort para el cirujano”.
La neurocirugía ha sido la especialidad que ha integrado de manera más amplia el uso del exoscopio desde su irrupción en los últimos años, tanto en cirugías cerebrales como en cirugías de columna. “Pero los exoscopios pueden ser utilizados por cualquier especialidad que se beneficie de una magnificación microquirúrgica, excepto la oftalmología, ya que la luz tipo LED que utilizan podría dañar algunas estructuras oculares”, puntualiza el Dr. Casajuana. Y añade que “hasta ahora, el microscopio era el sistema de visualización intraoperatoria más utilizado en neurocirugía. En cirugía de columna también se utilizan los endoscopios para tratar ciertas patologías desde hace más de 20 años”.
Ventajas introducidas por el exoscopio
Los primeros modelos de exoscopio aparecieron hace más de una década, aunque su aplicación clínica se ha empezado a expandir de forma más significativa en los últimos 5 años, sobre todo en Europa, Japón, Estados Unidos y Canadá.
“Los beneficios son múltiples”, indica Edgar Casajuana. “Por un lado, como ya hemos comentado, los exoscopios integran conceptos microquirúrgicos y endoscópicos, llevándonos a un nivel superior en el campo de la visualización intraoperatoria, mejorando la precisión, el confort del cirujano y, como consecuencia, la seguridad del procedimiento y los resultados obtenidos en el paciente”.
El ORBEYE, en particular, a través de su cámara orbital y de su largo y versátil brazo, permite al profesional de la cirugía operar totalmente relajado, sin tener que forzar la postura durante la cirugía. Con el microscopio es muy diferente, ya que el cirujano siempre tiene que adoptar su posición a la del microscopio, lo cual deriva en posturas forzadas, fatiga y movimientos más imprecisos, además de intervenciones largas y en ángulos forzados.
En el caso de la endoscopia de columna, el exoscopio también ha hecho ganar eficacia. Aunque es una técnica que trata de minimizar la agresión de los tejidos -destaca Casajuana-, también tiene sus limitaciones. Algunas de ellas son: la poca perspectiva inicial, porque se trabaja sobre las estructuras anatómicas, siendo fácil desorientarse cuando se tiene poca experiencia. La curva de aprendizaje es larga para procedimientos complejos, y es difícil el control en caso de sangrado intraoperatorio profuso o si se produce un amplio defecto dural (un desgarro de la duramadre, también conocida como fístula de líquido cefalorraquídeo).
“La visualización, además –añade–, no siempre nítida, y siempre tendremos una mano sujetando la cámara, limitando nuestra capacidad de respuesta en ciertas circunstancias y asociándose a una ergonomía desfavorable que genera fatiga en manos y brazos durante intervenciones largas”.
La combinación de los retractores tubulares, es una alternativa a la endoscopia. Se trata de canales de trabajo de dimensiones reducidas, habitualmente de entre 16 y 20 milímetros de diámetro y de entre 5 y 8 centímetros de longitud, a través de los cuales podemos realizar cualquier abordaje posterior de columna, de manera muy poco invasiva. Este tipo de abordaje, combinado con el exoscopio ORBEYE, permite acceder más allá de la microcirugía convencional y de la endoscopia.
Con el ORBEYE permite realizar un abordaje equivalente a la endoscopia de columna, sin perder las ventajas de la microcirugía (mayor perspectiva y control, y mejor maniobrabilidad, al disponer de ambas manos libres para operar) y añadiendo una mayor comodidad para el cirujano respecto a ambas técnicas. Por otro lado, el ORBEYE, como los microscopios de última generación, integra múltiples filtros de luz, los cuales son de gran utilidad en patología tumoral (el 5-ALA en gliomas cerebrales) y en patología vascular (el ICG en malformaciones vasculares).
También mejora el flujo de trabajo en quirófano (todo el mundo ve lo que ocurre en todo momento y se puede anticipar a cualquier situación que pueda acontecer durante la cirugía) y es una herramienta excelente para la docencia (estudiantes, residentes, becarios, participantes en cursos), gracias a la calidad de imagen 4K 3D visualizada a través de pantallas de 55”. Además, la curva de aprendizaje para el cirujano es muy corta, si se compara con las del microscopio o del endoscopio.
Como ya hemos comentado, una de las virtudes de los exoscopios es que pueden utilizarse en prácticamente cualquier intervención que se beneficie magnificar el campo quirúrgico: cirugía plástica, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial, urología, traumatología, cirugía vascular, cirugía cardio-torácica, etc.
Actualmente, en el equipo del Dr. Casajuana en Clínica Corachan, el ATLAS Spine Institute, utilizan el exoscopio en todas las cirugías que realizan, tanto a nivel cerebral (tumores, patología vascular, etc) como a nivel de columna vertebral (abordajes tubulares, abordajes anteriores y laterales, etc). Previamente, usaban el microscopio, pero, en su caso, este ha quedado relegado a un segundo plano, y tan solo lo utilizan si no tienen disponibilidad del exoscopio en determinadas ocasiones, por ejemplo, si se opera en dos quirófanos de manera simultánea. Los únicos abordajes en los que no utilizan el exoscopio son los endonasales transesfenoidales, para tratar patología hipofisaria, en los cuales usan el endoscopio. Tampoco usan exoscopio en los procedimientos de estimulación cerebral profunda y de dolor, porque no requieren sistemas de visualización intraoperatoria para su realización.
Patologías habituales
A nivel cerebral, la patología que se suele tratar con más frecuencia es la tumoral, con lesiones de naturaleza y localización variable. Pero el mayor volumen de la actividad quirúrgica en neurocirugía lo representa la patología de columna (hernias discales, estenosis de canal raquídeo, mielopatías, etc). Para el tratamiento quirúrgico de todas estas condiciones que pueden afectar a la columna vertebral (cervical, dorsal o lumbo-sacra), se utilizan múltiples abordajes y el exoscopio siempre está presente, mejorando lo que se venía haciendo hasta ahora.
Por desgracia –declara el Dr. Casajuana–, “hay patologías que no son curables, hagamos lo que hagamos”. Y explica que “los exoscopios permiten hacer mejor nuestro trabajo, viendo mejor, estando más cómodos durante la cirugía, reduciendo la fatiga y mejorando nuestra precisión. No es sólo lo que hacemos sino cómo lo hacemos”.
En cuanto a considerar o no al exoscopio ORBEYE un robot, Casajuana expone que “no podemos considerar que el ORBEYE sea estrictamente un robot. Aunque algunos exoscopios puedan realizar funciones semirobóticas, como recordar determinadas posiciones y volver a ellas cuando el cirujano lo considera oportuno de manera automática, o realizar movimientos muy precisos con sus brazos articulados guiados mediante un joystick, un pequeño mando que permite realizar movimientos finos con la cámara orbital del ORBEYE.
Dicho mando está ubicado en el pedal de pie, un complemento del ORBEYE que permite modificar ciertos parámetros (intensidad de brillo, zoom digital, enfocar la imagen, etc.) de manera rápida y sin tener que retirar las manos del campo quirúrgico, al poderse utilizar con los pies del cirujano principal o del ayudante. De este modo, los exoscopios no toman decisiones autónomas en base al análisis de los datos del entorno o del campo quirúrgico, sino que estas dependen totalmente del cirujano que los utiliza.
Tal como añade el especialista de Clínica Corachan, “probablemente, en un futuro próximo, los exoscopios puedan incorporar funciones robóticas e integrar elementos como la neuro-navegación y la realidad aumentada”. El Dr. Edgar Casajuana también considera que las pantallas acabarán siendo substituidas por el uso de gafas inteligentes. Augura que “¡Esto es solo el principio!”.
