El doctor Olalekan Oluwole, hematólogo y oncólogo clínico en Vanderbilt University Medical Center (Estados Unidos), acaba de participar en el LXVII Congreso Nacional de la Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia, que se ha celebrado en Oviedo.
Es un referente internacional en el desarrollo de terapias celulares y ha sido autor de estudios clínicos clave sobre el manejo de las toxicidades asociadas a CAR- T y las estrategias de manejo de forma eficaz y segura.
El tratamiento de células CAR-T es un procedimiento de inmunoterapia celular que está indicado para algunos tipos de cáncer hematológicos, ha demostrado su eficacia en pacientes con determinados tipos de leucemias, linfomas y mielomas.
Sin embargo, ya se está estudiando cómo incorporar este tratamiento para tumores sólidos, que podría cambiar el paradigma de este tipo de cáncer. En nuestro país, existen siete fármacos de terapia CAR-T autorizados y comercializados en España, cinco de fabricación industrial y dos académicas.
Según sus estudios, ¿cuáles han sido los avances más significativos en eficacia y seguridad de estas terapias?
Los primeros productos CAR-T, tisagenlecleucel y axicabtagén ciloleucel, fueron aprobados en 2017 basándose en datos de estudios fase 2 de un solo brazo en tercera línea y posteriores. Sin embargo, desde entonces, el paradigma en el tratamiento del linfoma ha cambiado: la terapia CAR-T ha sustituido a la quimioterapia en pacientes con enfermedad refractaria y se observa una clara tendencia hacia su uso en líneas más tempranas.
Por ejemplo, ya contamos con datos sólidos que demuestran que CAR-T ofrece un beneficio en supervivencia global en comparación con la quimioterapia y el trasplante autólogo en el linfoma de células grandes. Además, disponemos de datos a largo plazo que sugieren que determinados productos CAR-T, como axicabtagén ciloleucel, pueden ser curativos en algunos pacientes.
Finalmente, se están desarrollando ensayos clínicos para determinar si CAR-T es superior a la quimioterapia en pacientes con diagnóstico reciente de linfoma de células grandes. Considero que las terapias CAR-T nos están acercando a la curación de algunos cánceres hematológicos.
Axicabtagén ciloleucel ha demostrado un beneficio en supervivencia global frente a la quimioterapia y el trasplante autólogo. Además, los datos son ya lo suficientemente maduros como para que la FDA haya autorizado mencionar el potencial de curación en pacientes tratados con este producto.
El riesgo de cáncer secundario por recibir terapias CAR-T es bajo, según un amplio estudio / Freepik
¿Ha identificado factores de riesgo que permitan anticipar la aparición de estos efectos adversos en los pacientes?
El número de líneas de tratamiento es determinante: los pacientes que han recibido una o dos líneas tienden a tener mejores resultados que aquellos que han recibido cinco o más, debido a la mejor calidad de las células T obtenidas. Cuanto antes reciba el paciente la terapia CAR-T prevista, mejor; conviene evitar retrasos innecesarios.
El CAR-T puede causar hipogammaglobulinemia, y tratarla con inmunoglobulina intravenosa (IVIgG) ayuda a mejorar los resultados al prevenir infecciones. Además, la intervención temprana en el manejo del síndrome de liberación de citocinas (CRS) o del síndrome neurológico asociado a células efectoras inmunes (ICANS) puede mejorar los resultados al prevenir toxicidades de mayor grado.
¿Qué diferencias observa en la aplicación de las terapias CAR-T entre Estados Unidos y España, tanto en acceso como en protocolos clínicos?
Existen múltiples factores socioculturales, financieros, logísticos, de coste y otros que suponen una barrera para el acceso a CAR-T. Estos factores varían según el contexto geográfico.
¿Qué lecciones del modelo estadounidense podrían adaptarse para optimizar el uso de CAR-T en España?
En Estados Unidos, muchos grupos han desarrollado directrices claras para la graduación y el manejo de los efectos adversos asociados a CAR-T. Además, los investigadores realizaron un ensayo fase 2 que demostró que la iniciación temprana del tratamiento con tocilizumab y corticosteroides puede prevenir CRS o ICANS de grado elevado.
¿Cuáles son los próximos retos y avances que anticipa en el campo de las terapias celulares y CAR-T?
No todos los pacientes que podrían beneficiarse de CAR-T están siendo derivados, lo que plantea el reto de encontrar mecanismos que permitan que todos los candidatos accedan al tratamiento sin demoras. En segundo lugar, el tiempo de hospitalización de los pacientes no es despreciable.
A medida que aumenta el uso de CAR-T, la capacidad hospitalaria puede convertirse en un problema. Las estrategias de monitorización ambulatoria desempeñarán un papel clave en la reducción de los días de hospitalización.
En su opinión, ¿cómo evolucionará el papel de estas terapias en hematología y oncología clínica en los próximos 5 a 10 años?
En los próximos 5 a 10 años, esperamos disponer de CAR-T alogénicos para neoplasias hematológicas y más CAR-T dirigidos a tumores sólidos. También prevemos que CAR-T se extienda a trastornos no malignos, como las enfermedades autoinmunes. Por último, esperamos ver la llegada de los CAR-T in vivo.
La terapia CAR-T es un tipo de inmunoterapia que utiliza el propio sistema inmunológico del paciente para combatir el cáncer. / CMG
La equidad en el acceso a tratamientos innovadores es un tema crítico. ¿Qué medidas cree que deberían implementarse para garantizar que más pacientes puedan beneficiarse de las CAR-T?
Esto dependerá de cada país y región. Existen múltiples factores socioculturales, financieros, logísticos, de coste y otros que suponen una barrera para el acceso a CAR-T. Estos factores varían según el contexto geográfico. Comprenderlos en profundidad es esencial para encontrar las soluciones adecuadas.
¿Qué criterios clínicos determinan que un paciente sea candidato ideal para una terapia CAR-T?
Los pacientes con menos líneas de tratamiento previas, menor carga tumoral, buen estado funcional preexistente y aquellos que reciben la infusión de CAR-T de forma rápida tras la aféresis presentan un mejor perfil de seguridad y eficacia en comparación con los que no cumplen estas condiciones.
¿Existen grupos de pacientes para los que estas terapias están contraindicadas o son menos eficaces?
Desde las aprobaciones de CAR-T, se ha presentado y publicado una gran cantidad de datos del mundo real que muestran que la eficacia y el perfil de toxicidad de CAR-T en la práctica clínica se asemejan mucho a lo observado en los ensayos clínicos. También hemos aprendido que algunos pacientes que no habrían sido elegibles para los ensayos por comorbilidades pueden beneficiarse de CAR-T en la práctica real.
Además, hemos visto que las estrategias de intervención temprana e incluso algunas estrategias profilácticas pueden mejorar la tolerabilidad de CAR-T. Por último, estamos mejorando en el aprovechamiento del periodo entre la aféresis y la linfodepleción para abordar aspectos como la fragilidad, de modo que se pueda optimizar el estado del paciente antes del tratamiento.
Aunque las CAR-T se utilizan principalmente en leucemias y linfomas, ¿cuáles son las perspectivas en tumores sólidos u otras patologías?
Actualmente se están llevando a cabo ensayos clínicos en tumores sólidos. No es un campo tan sencillo como el de las neoplasias hematológicas, pero no estamos renunciando a él.
